Консультация специалистов
vstom.ru
остались вопросы? давайте мы вам перезвоним!
Главная -> Медицина -> Пульпотомия с применением минерал триоксид агрегата.

Пульпотомия с применением минерал триоксид агрегата.

Пульпотомия с применением минерал триоксид агрегата.

 David E. Witherspoon, BDSc, MS; Joel C. Small, DDS; Gary Z. Harris, DDS. 

Перевод: Егоров К.А.

  Оценка результатов серии клинических наблюдений. 

Травматические повреждения и кариозные поражения являются самыми большими проблемами для полноценного развития зуба. Они способны необратимо повредить зубную пульпу, вызывая некроз пульпарных тканей, что может стать причиной нарушения развития корня зуба. Аномальное развитие корня ухудшит  долгосрочный прогноз для ретенции зуба. Первейшей целью лечения, таким образом, должно стать поддержание витальности пульпы, чтобы осуществился процесс нормального развития корня. Это является предпочтительным вариантом лечения, потому что предполагает излечение путем регенерации,  а не путем реставрации. Пульпотомия включает в себя хирургическое удаления части пораженной витальной коронковой пульпы, поскольку врач оставляет корневую пульповую ткань in situ для того, чтобы дать корню нормально развиваться.

 

 Актуальность.

Исторически сложилось, что гидроксид кальция является материалом выбора для пульпотомии. В последнее время, появился альтернативный материал – минерал триоксид агрегат, продемонстрировавший способность стимулировать образование твердотканной структуры в пульпарной ткани. Авторы описывают клинические и радиографические результаты серии случаев использования МТА при пульпотомии.

Методы.

Двадцать три пульпотомии с МТА у восемнадцати пациентов были выполнены в частной эндодонтической практике. Все пациенты были направлены в практику для диагностики и лечения симптоматичных зубов. Каждому их них было проведено лечение по авторской методике. Поражения пульпы были вызваны кариесом или переломом зуба.

Результаты.

Девятнадцать зубов у четырнадцати пациентов были доступны для послеоперативного наблюдения. Срок наблюдения 19,7 месяца.  Из 19 зубов 15 показали полное излечение, 3 – находились в процессе лечения, и один зуб не поддавался лечению.

Выводы.

МТА может быть использован как заменитель гидроксида кальция при проведении пульпотомии. Тем не мене, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения данного вывода.

Клиническое применение.

МТА вероятно может заменить гидроксид кальция как материал выбора для пульпотомии, если будущие исследования будут так же показывать положительные результаты.

Пульпотомия: обзор литературы.

Некоторые статьи пропагандируют индукцию нормального развития корня (9-11). Есть данные, указывающие, что материалом выбора является гидроксид кальция (12-18). В последнее десятилетие стал доступным для использования альтернативный материал для работы с пульпой, называемый минерал триоксид агрегат (МТА). Врачи должны учитывать несколько моментов при выборе материала для лечения пульпы зуба. Это - бактерицидное действие   материала, способность индуцировать минерализацию и непроницаемость материала для бактерий.

Гидроксид кальция.

Представляет собой белую, кристаллическую, малорастворимую основную соль, которая диссоциирует в растворе на ионы кальция и гидроксид-ионы и имеет высокую щелочность (pH 11). Используется в твердой и жидкой форме. Godman первым использовал гидроксид кальция в терапии пульпы (19). Стоматологи часто используют ГК, благодаря его антимикробному действию (20-21) и способности стимулировать образование твердых тканей (22).

Минерализация.

Исследователи продемонстрировали способность гидроксида кальция формировать дентинный мостик при контакте с тканями пульпы. Для того чтобы возникла минерализация, препарат должен быть в контакте с тканями(23). В начале, в прилегающем к материалу слое формируется зона некроза, затем, в зависимости от pH гидроксид кальция-содержащего материала, дентинный мостик образовывается прямо напротив зоны некроза, или зона некроза резорбируется и заменяется дентинным мостиком (24-28). Этот барьер не всегда полный (16). Ионы кальция из препарата не включаются в данную твердотканную структуру (29-30). Гидроксид кальция является скорее инициатором, чем субстратом для восстановления ткани (31).

Существует несколько теорий, объясняющих, как гидроксид кальция индуцирует образование твердых тканей.

Одна из теорий утверждает, что высокая щелочность препарата (pH около 11) создает благоприятную среду для активации щелочной фосфатазы, фермента, задействованного в процессе минерализации.

Другая, что ионы кальция снижают проницаемость вновь образованных капилляров в восстановленной ткани, таким образом, понижая количество внутриклеточной жидкости и повышая концентрацию ионов кальция, поступающих из кровяного русла непосредственно  в область минерализации. Это может  двояко влиять на процесс минерализации, с одной стороны – быть источником ионов кальция для минерализации, с другой – может стимулировать активность кальций-зависимой пирофосфатазы, которая снижает уровень ингибитора минерализации  –пирофосфат-иона в ткани (31-33).

Антимикробный эффект.

Антимикробный эффект материалов для пульпотомии связан с их способностью убивать микроорганизмы и препятствовать их проникновению из ротовой полости в пульпу. Бактерицидные свойства гидроксида кальция базируются на нескольких факторах. Высокощелочная среда не способствует росту бактерий.

 Существуют три механизма, благодаря которым гидроксид кальция вызывает лизис микроорганизмов:

- гидроксил-ионы разрушают фосфолипиды, таким образом повреждая клеточные мембраны бактерий.

- высокощелочная среда разрывает ионные связи, вызывая денатурацию белков.

- гидроксил-ионы воздействуют на бактериальную ДНК, ингибируя ее репликацию (33).

Показано, что лечебное воздействие гидроксида кальция снижает эффект от бактериально-ассоциированых липополисахаридов (ЛПС) (21). Препарат может гидролизировать липидную половину  бактериальных ЛПС, а так же способен лишать ЛПС способности к выработке фактора некроза опухолей-альфа в моноцитах периферического кровотока (34). Эти воздействия снижают способность бактерий вызывать повреждение тканей.

Способность предотвращать проникновение микроорганизмов существенно повышает жизнеспособность пульпы (35-36). В начале предполагалось, что система гидроксида кальция  из двух паст должна противостоять бактериальной пенетрации, а способность к продолжительному воздействию препарата было под вопросом (35, 37, 38). Адгезия слоя гидроксида кальция к дентину не велика, а композиты не присоединяются к поверхности препарата (35). Проникновение микроорганизмов при применении гидроксида кальция отмечалось в 47% случаев (39). Это значительно превосходит бактериальную протечку при использовании композитов. Показано, что тяжесть воспаления пульпы повышается в присутствии бактерий.

Результаты.

Несколько исследований были проведено для оценки результатов лечения витальной пульпы с применением гидроксида кальция. В основном, при увеличении времени наблюдения, количества положительных результатов сокращалось. Ретроспективная оценка наблюдений в  течение 5-ти и 10-ти лет  за случаями покрытия пульпы пораженных кариесом зубов показывает, что число  осложнений возросло от 44,5 до 79,7 процента (40). В пораженных кариесом зубах, леченных методом пульпотомии с гидроксидом кальция, положительный результат достигается приблизительно  50-92 процентов случаев (41-43).

Сообщается об  исследовании 41 зуба, с пульпой, пораженной кариозным процессом (с рентгенографически видимыми  околокорневыми изменениями и без них), леченных методом пульпотомии с применением гидроксида кальция, когда был достигнут положительный результат лечения в 87-79 процентов случаев (41). Процент излечения зубов, с предшествующим лечению болевым синдромом около 50 процентов. Период послеоперационного наблюдения варьируется от шести до восьми месяцев. Подобное исследование было проведено на 26 витальных молярах с асимптоматическим кариозным поражением пульпы,  околокорневыми изменениями  и леченных методом пульпотомии с гидроксидом кальция (42). Пациенты были в возрасте от 10 до 24 лет,  и 24 зуба (92 процента) были признаны успешно вылеченными. Период наблюдения после пульпотомии был от 16 до 72 месяцев, тем не менее, исследователи смогли провести наблюдение только за 12 зубами с послеоперационным сроком более 24 месяцев.  Методика, по которой были проведены наблюдения, не описана в статье.

В другом исследовании 37 жевательных зубов с глубоким кариозным поражением, пульпа которых была вскрыта во время удаления кариозных масс, были пролечены методом пульпотомии с гидроксидом кальция (43).  Пациенты были в возрасте от 6 до 15 лет. Шесть зубов имели расширение периодонтальной щели и болевую симптоматику. Остальные зубы не имели симптомов пульпарного или периодонтального воспаления, а так же инфицирования. Положительный результат лечения наблюдался в 89 процентах случаев. Период наблюдения длился от 24 до 140 месяцев,  из них инструментального обследования в течение 56 месяцев.

Уровень излечения зубов с травматическим поражением с применением гидроксида кальция колеблется от 72 до 96 процентов (44-48). Fuks с коллегами сообщают (49), что долгосрочный успех лечения зубов со сложными переломами, леченным по методики частичной пульпотомии и наблюдением от 7,5 до 11 лет составляет 87,5 процента.

МТА.

МТА состоит из трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и кремния оксида. Гидратация порошка приводит к образованию коллоидного геля, состоящего из кристаллов оксида кальция аморфной структуры: 33 процента кальция, 49 процентов фосфата, 6 процентов кремния, 3 процента хлорида и 2 процента углерода. Этот гель преобразуется в твердую структуру, по меньшей мере,  за три часа (50).  Прочность такой структуры на сжатие эквивалентна прочности упроченного полимером цинкоксидэвгенольного цемента IRM или многоцелевого цемента Super EBA, но меньше чем у амальгамы. МТА продается как ProRoot MTA., и  рекомендован для использования в терапии витальной пульпы (51-55).

 Минерализация.

МТА продемонстрировал способность вызывать образование твердых тканей в ткани пульпы (51, 53, 56-59), и способствовать быстрому росту клеток in vitro (60). В сравнении с гидроксидом кальция, МТА показал более выраженную способность к поддержанию целостности ткани пульпы (51, 61). Гистологические исследования у животных и человека продемонстрировали, что МТА вызывает образование более толстого дентинного мостика, меньше воспаление, меньше гиперемию и меньше пульпарного некроза  по сравнению с гидроксидом кальция (51-58). Предполагается, что МТА быстрее вызывает образование дентинного мостика, чем гидроксид кальция. Тем не менее, не известен механизм индукции дентинного мостика при использовании МТА.

Holland с коллегами теоретически предположили (62), что трикальций оксид в МТА реагирует с тканевой жидкостью с образованием гидроксида кальция, в результате происходит образование твердых тканей, подобно данному процессу с использованием гидроксида кальция.

Антибактериальный эффект.

Согласно Torabinejad с коллегами (63), МТА оказывает бактерицидное воздействие на некоторых факультативных анаэробных бактерий, но не на строгих анаэробов. Этот ограниченный антибактериальный эффект меньше, чем гидроксид кальцийсодержащих паст. Способность противостоять пенетрации микроорганизмов у МТА предположительно выше. В исследованиях на герметичность, МТА часто показывает лучшие результаты, чем амальгама, Super EBA или IRM (64-68). МТА показывает герметичность сравнимую с идеально конденсированным композитом (69, 70). Более того, присутствие крови в МТА лишь  не значительно влияет на его проницаемость (67, 71).

Результаты.

Данные клинической оценки МТА  ограничиваются описаниями клинических данных. В одном из них исследователи выполнили частичную пульпотомию в двух случаях dens evaginatus (72). Через 6 месяцев зубы были удалены по ортодонтическим показаниям. Гистологическое исследование зубов показало продолжающийся процесс образования дентинного мостика в обоих зубах,  и отсутствие воспаления в пульпе зуба.

В этой статье мы описываем клинические и рентгенографические результаты серии клинических случаев использования МТА при пульпотомии.

Материалы и методы.

Нами были пролечены 23 зуба у 18 пациентов в частной эндодонтической практике в 1999-2003 гг. Пациенты не имели противопоказаний к стоматологическому лечению. Мы провели все рентгенологические исследования на цифровом оборудовании в соответствии с рекомендациями производителей, так же мы исследовали жизнеспособность зубов для постановки диагноза.

Лечение состояло из стандартной пульпотомии с удалением пульпы до уровня культи высокоскоростной бормашиной с использованием грубого алмазного бора и обильной ирригацией. Во всех случаях мы использовали изоляцию раббер-дамом.  Мы добивались гемостаза ирригацией пульпы 2  мл 6% гипохлорита натрия в течение примерно  1 минуты. Мы не оказывали давление на культю пульпы, чтобы не повредить ее тонкую структуру,  вата из ватного валика, а так же дентинные опилки могут внедриться в ткань пульты и негативно повлиять на результат лечения.

Мы помещали приблизительно 2 мм слой МТА (замешанный в соответствии с рекомендациями производителя) поверх обнаженной пульпы. После снятия раббер-дама мы выполняли контрольную рентгенограмму. После этого пациенты направлялись на реставрацию зуба.

Послеоперационное наблюдение проводилось с интервалом примерно в три месяца. Мы наблюдали все клинические случаи максимально долго. Наблюдение при повторном посещении состояло из оценки субъективных ощущений пациента, перкуссии и рентгенологического обследования.

Мы определяли все случаи как «вылеченный», « в процессе лечения» и «продолжающееся заболевание».

Вылеченный («healed»):

- в анамнезе нет боли, дискомфорта, повышенной чувствительности;

- результаты температурного теста схожи с  результатами теста для здорового  контралатерального зуба;

- радиографическая картина зуба соответствует возрастному развитию.

В процессе лечения («healing»):

- в анамнезе нет боли, дискомфорта и повышенной чувствительности;

- отсутствие реакции на температурный и электрический тест;

-  радиографическая картина зуба соответствует возрастному развитию.

Продолжающееся заболевание («persistent disease»):

- в анамнезе боль, дискомфорт, повышенная чувствительность;

- отсутствие реакции на температурный и электрический тест;

- радиографическая картина зуба не соответствует возрастному развитию.

Статистический анализ.

Мы использовали метод Kaplan-Meier для оценки вероятности сохранения зуба (необходимости дальнейшего лечения) и излечения зуба.

Результаты.

19 зубов у 14 пациентов были доступны для наблюдения. Среднее время наблюдения было 19,7 месяцев. Возраст пациентов был от 7 до 16 лет, средний – 9,9 лет. 13 из 19 случаев (68,4 %) доступных для наблюдения имели диагноз  необратимый пульпит с кариозным поражением. Из этих 13, 70% вылечены, 23% находились в процессе лечения, и в 7% случаев заболевание продолжалось.  Наиболее частыми для лечения зубами были моляры.

Из 19 случаев 15 были вылечены, 3 зуба находились в процессе лечения, и в одном заболевание продолжалось.

Вероятность сохранения зуба в течение 12 месяцев – 1.0 (доверительный интервал 95%), вероятность уменьшается до 0,95 в конечной точке оценки.

Вероятность полного излечения зуба в течение 20 месяцев равна 0,55 (доверительный интервал 95%).

Обсуждение.

Главной  задачей  лечения витальных зубов с незавершенным формированием корней является способствование нормальному развитию корневой системы. Этот метод дает несколько преимуществ по сравнению с  методом апексофикации. Прежде всего,  формируются высококачественные зубные ткани, которые обеспечивают лучшую структурную целостность зуба (3). Результатом является полностью развитый зуб, устойчивый к вертикальным переломам (4).

  Рис.1 Преоперативная рентгенограмма.

 Рис.2 Послеоперативная рентгенограмма вылеченного зуба (18 мес. наблюдения).

  Рис.3 Преоперативная рентгенограмма.

 Рис.4 Послеоперативная рентгенограмма зуба, находящегося в процессе лечения (19 мес. наблюдения).

Идеальный материал для лечения витальной пульпы должен быть устойчивым к бактериальной протечке, стимулировать оставшиеся ткани пульпы к возвращению к здоровому состоянию, а так же способствовать формированию дентина. 

 Гидроксид кальция является материалом выбора для такого лечения (74).  Дентин, формируемый в ответ на стимуляцию гидроксидом кальция, классифицируется от порозного дентиноподобного материала до дентинной структуры, приближенной к нормальному дентину (57). Типы дентинных структур очень вариабельны и непредсказуемы (39). На их формирование  влияет используемый гидроксид кальция содержащий материал (порошок с водой, коммерческая марка) (25, 75, 76), степень контакта между материалом и пульпой (77), и возможность контролировать кровотечение из пульпы зуба (78).  Показано, что гидроксид кальция имеет слабую устойчивость к бактериальной протечке при  средних сроках исследования (79).

 В экспериментах in vitro МТА показал высокую герметичность, предсказуемость и способность к повторному использованию (80, 81).

В коротко срочных исследованиях на животных, МТА вызывал образование  большего количества дентина, причем более полноценного по структуре, а так же образование более полноценного дентинного мостика, чем гидроксид кальция (61). Гистологически, по данным других исследований на животных, МТА значительно лучше стимулировал образование заместительного дентина и поддерживал целостность пульпы (57, 59).

В короткосрочных исследованиях на  взрослых пациентах с использованием третьих моляров, МТА неизменно вызывал меньше воспаления, гиперемии и некроза, а также способствовал образованию более толстого дентинного мостика с более частым расположением одонтобластов, чем гидроксид кальция (58).

При оценки результатов лечения с применением гидроксида кальция, успех лечения был отмечен в  50-96 % случаев (41, 44, 49, 82, 83). Как правило, эти исследования были сфокусированы на лечении асимптоматичных зубов с глубокими кариозными поражениями, приведшими к поражению пульпы или на некариозных зубах, с полным переломом на уровне эмали и/или дентина. Таким образом, пульпа не имела предшествующего воспалительного процесса.

 93,5% успешного лечения был достигнут при использовании  гидроксида кальция в методике частичной пульпотомии на боковых зубах молодых пациентов с глубоким кариозным поражением и вскрытой пульпе зуба (43). Все эти зубы не имели симптомов заболевания, и реакции на раздражения были в нормальных пределах к моменту лечения.

В другом исследовании пульпотомия с применением гидроксида кальция была успешно  выполнена в 24 из 26 (92%) витальных постоянных молярах с кариозным поражением и околокорневыми изменениями у пациентов в возрасте 10-24 лет (42). В этом исследовании все зубы были асимптоматичными, и тестовая реакция пульпы была в пределах нормы. Через 6-9 месяцев исследователи удалили коронковую реставрацию и произвели оценку чувствительности корневой пульпы.

В подобных исследованиях преоперативная диагностика должна выявлять нормальное состояние пульпы или обратимый пульпит (42, 43).

Новизна нашего исследования заключалась в наличие большого процента зубов с болевой симптоматикой на момент лечения. Приблизительно 70% зубов, о которых мы сообщаем, имели кариозное поражение и необратимый пульпит. Для этой группы мы достигли 100% успех лечения для срока, обеспечивающего главную цель лечения подобных зубов – обеспечение нормального развития зуба. Успех лечения на срок, поддерживающий витальность зуба, оцененный по реакции на температурные и электрические раздражители, с сохранением интактности коронковой реставрации равнялся 75%. За время наблюдения только один зуб (5%) потребовал дополнительного эндодонтического лечения. На этом зубе не была выполнена постоянная реставрация, поэтому возник вторичный кариес.

Заключение.

МТА может быть полезным как замена гидроксиду кальция при пульпотомии. Тем не менее,  требуются дальнейшие исследования для подтверждения этого заключения.

Оригинальный текст: http://jada.ada.org/cgi/content/full/137/5/610 

  • Нравится
К прочтению Осторожно: фторированная вода! Гистопатологические находки при остром пульпите у ВИЧ-инфицированного пациента. Прямая композитная реставрация переднего зуба по классу IV Регенерация пульпы Покрытие пульпы 1998  

Закажи консультацию стоматологов бесплатно