Главная
->
Медицина
->
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит
Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра терапевтической стоматологии
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является заболеванием, при котором микроорганизмы колонизируют поврежденный эндокард или клапаны сердца. Хотя ИЭ встречается редко, несмотря на современные методы лечения, это серьезное заболевание с плохим прогнозом, Термин инфекционный эндокардит предпочтительнее, чем предыдущий термин – бактериальный эндокардит, так как заболевание может вызываться также грибами и вирусами. Наиболее часто встречающимися при ИЭ микроорганизмами являются ? - гемолитические стрептококки (например, Streptococcus viridans). Однако в пародонтальных карманах часто находят микроорганизмы, не относящиеся к стрептококкам, включая Eikenella corrodens, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga и Lactobacillus species (1).
Выделяют острую и подострую формы ИЭ. При острой форме вирулентные микроорганизмы обычно не гемолитические стрептококки, которые внедряются в здоровую ткань сердца, продуцируя септический эмбол, вызывая инфекции, которые быстро распространяются и заканчиваются обычно смертельным исходом. С другой стороны, при подострой форме, формирование колоний происходит за счет слабопатогенных микроорганизмов на поврежденном эндокарде или клапанах сердца, классическим примером является ревмокардит вследствие ревматической лихорадки.
Риск ИЭ варьирует при различных ниже перечисленных заболеваниях (Таблица 1) (2,3). Высокая категория риска включает пациентов с высоким риском развития ИЭ после стоматологических манипуляций, у которых результат эндокардита ассоциируется с высокой распространенностью и смертностью. Категория пациентов со средней степенью риска включает больных с более высокой степенью риска ИЭ, чем в общей популяции.
Таблица 1 Профилактика эндокардита рекомендована.
Больным с высоким риском Ранее перенесшим ИЭ С искусственными клапанами сердца С большими врожденными пороками сердца • Тетрадой Фалло • Транспозицией магистральных артерий • Системными легочными шунтами • Общим желудочком сердца • Системным шунтированием а. pulmonaris
Больные со средним уровнем риска • Приобретенные клапанные дисфункции (например, ревматизм сердца) • Большинство других врожденных пороков сердца • Гипертрофическая кардиомиопатия • Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией, утолщенные створки клапанов.
Профилактика эндокардита не рекомендована (риск ниже, чем в общей популяции) • Пролапс митрального клапана без клапанной регургитации • Перенесенное артериальное коронарное шунтирование • Физиологические, функциональные и безвредные сердечные шумы • Перенесенная ревматическая лихорадка без клапанной дисфункции • Сердечные водители ритма и имплантированные дефибрилляторы • Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки • Хирургически восстановленный дефект медпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки • Перенесенная болезнь Kawasaki без клапанной дисфункции ----------------------------------- Рекомендации American Heart Association
Поскольку стоматологические манипуляции, сопровождающиеся кровотечением, могут приводить к транзиторной бактериемии, Американская ассоциация сердечных заболеваний (American Heart Association) рекомендует профилактику антибиотиками до процедуры, “связанной со значительным кровотечением из твердых или мягких тканей, пародонтальной хирургией, скейлингом и профессиональной чисткой зубов”. Однако бактериемия может случаться даже в отсутствии стоматологических вмешательств, особенно у пациентов с плохой гигиеной полости рта и значительным воспалением тканей пародонта. Таким образом, профилактика воспаления пародонта является первостепенной. American Heart Association констатирует, что “пациентам с риском ИЭ следует установить и поддерживать наилучшее состояние здоровья органов полости рта, чтобы сократить потенциальные источники бактериальной диссеминации”. Чтобы обеспечить адекватные профилактические меры для ИЭ, действия врача следует направить на сокращение микробной популяции в полости рта настолько, чтобы минимизировать воспаление мягких тканей и бактериемию.
Профилактические меры для снижения риска ИЭ должны заключаться в следующем:
1. Определение пациентов, подверженных ИЭ. Внимательно собранный анамнез выявит ранее упомянутых восприимчивых пациентов. Опросник в истории болезни должен включать все заболевания, входящие в категорию риска. При любых сомнениях необходимо проконсультироваться с терапевтом.
2. Обеспечить обучение гигиене полости рта. Для гигиены полости рта следует практиковать методы улучшающие состояния десны, но минимизирующие бактериемию. У пациентов со значительным воспалением десны, гигиену полости рта следует вначале ограничить мягкими процедурами (полосканиями, осторожной чисткой мягкой зубной щеткой), чтобы уменьшить кровоточивость. Когда состояние десны улучшится, можно начинать более агрессивные методы гигиены полости рта. Оральные ирригаторы не рекомендуются, потому что их использование вызывает бактериемию (5). Как только удается контролировать воспаление мягких тканей, пациентам следует поддерживать высочайший уровень гигиены полости рта,
3. Во время лечения заболеваний пародонта у всех пациентов, подверженных ИЭ, следует практиковать рекомендованный в настоящее время профилактический прием антибиотиков (Таблица 2). Если существуют какие-либо сомнения относительно наличия у пациента риска ИЭ, необходимо проконсультироваться с терапевтом. У пациентов, постоянно получающих внутрь пенициллин для вторичной профилактики ревматической атаки, изредка находят пенициллин-резистентный ?-гемолитический стрептококк в полости рта. Следовательно, взамен следует рекомендовать альтернативный режим. Также, если пациенты с заболеваниями пародонта получают системные антибиотики как часть пародонтальной терапии, им показаны изменения в режиме профилактики ИЭ. Например, пациент в настоящий момент принимающий пенициллин, после регенеративной пародонтальной хирургии, может быть переведен на азитромицин перед следующей процедурой на пародонте. Пациенты с ювенильными пародонтитами часто имеют высокий уровень Actinobacillus actinomycetemcomitans в поддесневой бляшке. Этот микроорганизм ассоциируется с ИЭ и часто резистентен к пенициллинам. Следовательно, пациенты с ювенильными пародонтитами, для которых тоже существует риск ИЭ, Slots et al. (1983) предлагал использование тетрациклина, 250 mg, 4 раза в день в течение 14 дней для уничтожения или снижения A. actinomycetemcomitans, следуя обычному протоколу во время стоматологического лечения.
4. Лечение заболеваний пародонта следует разрабатывать для восприимчивых пациентов так, чтобы приспосабливать его к степени распространенности воспалительного процесса в тканях пародонта. Природа заболеваний пародонта увеличивает проблемы, связанные с профилактикой подострого ИЭ. У пациентов, восприимчивых к ИЭ, с длительным лечением, которое продлевается свыше однодневного режима приема антибиотиков множественными посещениями и процедурами, которые легко вызывают кровоточивость десны, должны помочь в разработке планов лечения заболеваний пародонта следующие указания:
• Заболевания пародонта являются инфекциями и потенциально широким диапазоном системного эффекта. У пациентов с риском ИЭ необходимо ликвидировать эту инфекцию. При тяжелой форме пародонтита зубы с плохим прогнозом необходимо удалить. Зубы с меньшей утратой тканей пародонта следует сохранить, лечить и шинировать
• Все процедуры, включая зондирование, требуют профилактики антибиотиками, за исключением осторожной гигиены полости рта. Рекомендуется перед всеми процедурами, включая зондирование пародонтальных карманов, полоскания хлоргексидином, так как они снижают микробную обсемененность поверхности слизистой.
• Чтобы уменьшить число посещений и минимизировать риск развития резистентных бактерий, желательно завершать большее количество процедур в одно посещение в зависимости от потребностей пациента и переносимости лечения.
• По возможности перерыв между посещениями должен составлять, по крайней мере, 7 дней (предпочтительно 10-14 дней). Если это невозможно, выбрать альтернативный режим антибиотикотерапии для посещений в пределах 7 дневного периода.
• Доказательства не подтверждают или не опровергают нуждаемость пациентов с риском ИЭ в расширенной антибиотикотерапии после лечения. Поэтому пациентам, которым проводились операции на пародонте, не проводится антибиотикотерапия в первую неделю (если нет для этого особых показаний). Если пациент получает антибиотики, то дозы неадекватны профилактическим дозам для эндокардита во время повторного посещения. Поэтому стандартная профилактическая доза антибиотика все-таки нужна. К примеру, пациент получает по 250 мг амоксициллина 3 раза в день в течение 10 дней после хирургических вмешательств на пародонте и возвращается в клинику на 7 день. Больному, тем не менее, требуется полная 2- граммовая доза амоксициллина перед этим лечением. Кроме того, можно использовать во второе посещение клиндамицин или азитромицин.
• Потребность антибиотикопрофилактики перед удалением швов противоречива, некоторые авторы полагают, что она нужна, другие думают, что в ней нет необходимости. Когда возможно, больным с риском ИЭ показаны швы, рассасывающиеся за короткое время, такие как хромированный кетгут.
• Регулярное диспансерное наблюдение с закреплением навыков гигиены полости рта и поддержанием здоровья пародонта является крайне важным у пациентов с риском ИЭ.
Таблица 2 Рекомендованный режим профилактической антибиотикотерапии при лечении заболеваний пародонта у больных (взрослых) с риском инфекционного эндокардита
Литература;
1. Barco C.T. Prevention of infective endocarditis: a review of medical and dental literature / Periodontol 62:510,1991
2. Dajani A.S., Taubert K.A. Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association, JAMA 277: 1794, 1997
3. Dajani A.S., Taubert K.A. Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association, JAMA 128: 1142, 1997
4. Newman M.G., Takei H.H., Klokkevold P.R., Carranza F.A. Carranza’s Clinical Periodontolodgy. Saunders. Tenth edition. – 2006. – 1286 p.
5. Pallasch T.J. Slots J.A. Antibiotic prophylaxis and medically compromised patient / Periodontol 2000 10:107бб 1996
6. Slots J., Rosling B.G., Genco R.J. Suppression of penicillin resistant oral Actinobacillus actinomycetemcomitans with tetracycline: consideration in endocarditis prophylaxis / Periodontol 54: 193, 1983.
- Нравится